Imię dziecka *
Nazwisko dziecka *
Wiek dziecka *
Dokładna data urodzenia *
Miejsce zamieszkania *
Imię rodzica i adres e-mail do kontaktu *
Numer telefonu rodzica (opcjonalnie, jeśli wolą Państwo kontakt telefoniczny)
Co Panią/Pana niepokoi w rozwoju dziecka, w czym mogę pomóc? *
Czy dziecko jest pod opieką jakiegoś specjalisty: ortodonty, foniatry, laryngologa, neurologa, psychiatry, innego (jakiego i z jakiego powodu?) *
Czy u dziecka została zdiagnozowana jakaś wada wrodzona? TAK/NIE jeśli TAK to jaka? *
Czy dziecko miało badanie ortodontyczne? TAK/NIE. Jeśli TAK to jaki był jego wynik i czy nosi aparat ortodontyczny *
Czy dziecko miało badanie słuchu? TAK/NIE jeśli TAK to kiedy i jaki był jego wynik? *
Czy u dziecka często występują schorzenia górnych dróg oddechowych? TAK/NIE Jeśli TAK to jakie? *
Czy dziecko w czasie snu lub zabawy oddycha przez usta (ma otwartą buzią, wilgotną poduszkę od śliny, chrapie)? TAK/NIE , CZASAMI *
Wyślij ankiete